Aardbevingsschade

Velden met een * zijn verplicht.

Naam Verplicht veld

Adres

Postcode Verplicht veld

Huisnummer Verplicht veld

Huisnummer toevoeging

Straat Verplicht veld

Plaats Verplicht veld

Land Verplicht veld

Tel. en e-mail

Telefoonnummer Verplicht veld

E-mailadres Verplicht veld

Waar bevindt de schade zich? Bijvoorbeeld: slaapkamer, woonkamer, keuken, hal, schuur, trapopgang etc. Verplicht veld

Omschrijving van de schade Verplicht veld

Foto 1 van de schade (Let op! Zorg ervoor dat niet alleen de schade op de foto staat, maar ook de 'omgeving')

Foto 2 van de schade

Foto 3 van de schade

Foto 4 van de schade

Ik ga ermee akkoord dat alle hierboven ingevulde gegevens worden doorgegeven aan IMG en ben op de hoogte dat een onafhankelijk adviesbureau/partij voor schadeherstel contact met mij op kan nemen. Verplicht veld