Aardbevingsschade

Naam *

Adres

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Straat *

Plaats *

Land *

Tel. en e-mail

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Waar bevindt de schade zich? Bijvoorbeeld: slaapkamer, woonkamer, keuken, hal, schuur, trapopgang etc. *

Omschrijving van de schade *

Foto 1 van de schade (Let op! Zorg ervoor dat niet alleen de schade op de foto staat, maar ook de 'omgeving')

Foto 2 van de schade

Foto 3 van de schade

Foto 4 van de schade

Ik ga ermee akkoord dat alle hierboven ingevulde gegevens worden doorgegeven aan IMG en ben op de hoogte dat een onafhankelijk adviesbureau/partij voor schadeherstel contact met mij op kan nemen. *